TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE


Il faudra distinguer par l'ECG les différentes tachycardies à complexes QRS fins :


1. Tachycardie sinusale
- contexte : effort, anxiété, douleur, hypoxie, anémie, embolie pulmonaire, fièvre, infection, déshydratation, hyperthyroïdie, sympathomimétiques,...
- ECG : régulier, ondes P normales d’axe et de morphologie normaux (mal visibles si > 150/min mais réapparaissant à la stimulation vagale)
- traitement : celui de la cause !

2. Flutter auriculaire
- contexte : cardiopathies, hyperthyroïdie, péricardite, insuffisance respiratoire chronique, infection bronchopulmonaire
- ECG : régulier à 150 (2/1) ou 100 (3/1) par min avec complexes atriaux réguliers (ondes F en dents de scie dans certaines dérivations, souvent entre 250 et 300/min)
- traitement : cf fibrillation auriculaire :
* anticoagulation
* ralentissement : digitaliques, beta-bloquants, inhibiteurs calciques
* réduction : cardioversion électrique ou chimique, ablation par radiofréquence
- prévention : ablation

3. Tachycardie supraventriculaire
de début et fin subites (paroxystiques)
Symptômes :
palpitations, anxiété, douleur thoracique, pesanteur, dyspnée, polyurie (si prolongée)
ECG :
- tachycardie à complexes QRS fin (<120msec)
- parfois : tachycardie à complexes QRS larges
- fréquence 130-250/min
Mécanismes :
1) circuit de réentrée au niveau du nœud auriculoventriculaire (60%) : tachycardie de réentrée.
2) circuit de réentrée auriculoventriculaire par une voie accessoire (30%) : tachycardie de réentrée.
3) origine focale (10%) : tachycardie auriculaire et flutter.
Contexte :
- cardiopathie acquise ou congénitale : à rechercher mais peu fréquent (écho-cardiographie)
- facteurs précipitants : café, alcool, drogues, hyperthyroïdie, troubles ioniques
- syndromes de pré-excitation : syndrome de Wolff-Parkinson-White
Diagnostic différentiel :
- fibrillation auriculaire
- flutter auriculaire
- tachycardie sinusale
- tachycardie ventriculaire
Traitement :
1. crise en cours : dans l'ordre
a) Manœuvre vagale : massage sinus-carotidien (avec enregistrement ECG simultané pour aider à identifier le mécanisme).
b) Adénosine : 6mg IV rapide ; si échec : 12 mg IV rapide après 2 semaines (CI : syndrome obstructif pulmonaire).
Egalement avec enregistrement ECG pour les mêmes raisons.
c) Si réfractaire ou récidive rapide : vérapamil IV (IsoptineR : 5mg en 5 min) ou b-bloquants (métoprolol - SélokenR - 5 mg iv lent à raison de 1 à 2 mg/min, à répéter jusqu'à 10 à 15 mg maximum ).
d) Sinon : propafénone (Rytmonorm R), flécaïnide (Tambocor R).
e) En cas d'instabilité hémodynamique : choc électrique
f) En cas de complexes QRS larges : à traiter comme une TV si le diagnostic de TPSV n'est pas certain.
g) En cas de pré-excitation (WPW) : cardioversion électrique ou étape d) (rappel : vérapamil et digitaliques contre-indiqués).
2. Au long cours
I. Pré-excitation, syncope, métier à risque : étude électrophysiologique et ablation par radiofréquence.
II. Premier épisode ou épisodes sporadiques : médicaments à la demande per os (ex : 40 à 160 mg vérapamil ou b-bloquants ou propafénone 150-450 mg ou flécaïnide (100 à 300 mg).
III. Autres situations : traitement préventif par b-bloquants (ex : propranolol 80 à 240 mg/j), vérapamil (120 à 480 mg/j), diltiazem (180 à 360 mg/j), digoxine.
- si échec : antiarythmique de classe IC (flécaïnide 100 à 300 mg/j ou propafénone 450 à 900 mg/j ou de classe III (amiodarone 300mg/j ou sotalol 160 à 320 mg/j).
- alternative : ablation par radiofréquence.


4. Fibrillation auriculaire
- ECG : complexes atriaux irréguliers ou non visibles
- prise en charge : voir fibrillation auriculaire

! Dans tous les cas : corriger une éventuelle hypokaliémie !