FIBRILLATION AURICULAIRE


seul trouble du rythme totalement irrégulièrement irrégulier, avec des complexes QRS fins.

Tableau clinique
- asymptomatique
- asthénie, dyspnée, malaises, précordialgies
- syncope, lipothymie, palpitations
- hypotension
- douleur angoreuse
- OPA (dyspnée)
- troubles de la conscience
- complications : embolie périphérique (AVC)


Eventuelles causes à rechercher
- hyperthyroïdie
- intoxication éthylique aiguë, embolie pulmonaire, chirurgie cardio-pulmonaire, pneumopathie aiguë
- cardiopathie, décompensée par anémie aiguë, sepsis, hypovolémie, hypoxie,...
- valvulopathie mitrale
- péricardite
- insuffisance respiratoire chronique décompensée
- habituellement traduit l'athéromatose liée à l'âge

Examens complémentaires à réaliser d'emblée
- ECG
- échographie cardiaque(éventuellement transoesophagienne)
- RX thorax
- biologie : iono, gazométrie, Ca, enzymes cardiaques, tests thyroïdiens

Traitement
- mise sous monitoring cardiaque
- contrôler kaliémie et calcémie
- traitement causal éventuel: hyperthyroïdie, embolie pulmonaire, ...
- oxygénothérapie
- anticoagulation: héparine suivi d'antivitamine K (objectif = INR 2 à 3), dans les situations à risque embolique élevé : FA sur valvulopathie, antécédent d'AVC ou de thromboembolie, insuffisance cardiaque ou altération FEVG, sujets > 75 ans et hypertendus, diabétiques, coronariens ou artéritiques (sinon : asprine)
- traitement de l'arythmie: selon les caractéristiques de la fibrillation auriculaire
a) fibrillation auriculaire paroxystique: durée de 2 min à 48 h (régularisation spontanée fréquente et risque thromboembolique faible):
* si rare et bien tolérée : simplement rassurer
* si symptomatique et pas d'atteinte cardiaque: antiarythmique de classe I (flécaïnide (Tambocor^R), propafénone (Rytmonorm^R) et b-bloquants, sinon amiodarone
* si symptomatique et cardiopathie significative : b-bloquants, sinon amiodarone
b) fibrillation auriculaire persistante : durée > 7 jours sans réduction spontanée (régularisation électrique ou médicamenteuse nécessaire, risque thromboembolique élevé):
* FA de courte durée, OG non dilatée: réduction immédiate par médicament ou choc électrique après échographie transoesophagienne OU contrôle de la fréquence ventriculaire avant réduction:
- ralentissement du rythme cardiaque : b-bloquants ou, si insuffisance cardiaque, digitalisation (digoxine iv : en attaque 0,5 mg iv toutes les 12 h avec adaptation à la digoxinémie)
- réduction : soit choc électrique externe (200 à 300 Joules), soit médicamenteuse: antiarythmique de classe I (flécaïnide (Tambocor^R) : 1,5 à 3 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 200 à 300 mg po, propafénone (Rytmonorm^R) : 1,5 à 2 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 450 à 600 mg po) et b-bloquants, sinon amiodarone (Cordarone^R : 2 amp en charge iv puis 6 amp en iv continu en 24 h)
* récidive OU cardiopathie avec probabilité faible du retour en rythme sinusal:
- prévention des embolies : héparine iv avec relais par anticoagulants oraux
- restauration du rythme sinusal : après 3 semaines d'anticoagulation (à faire suivre par un mois d'anticoagulation), par soit choc électrique externe (200 à 300 Joules), soit amiodarone (ou à défaut anti-arythmique de classe IA ou IC)
c) fibrillation auriculaire permanente : acceptée (risque trop élevé de rechute après régularisation, échec ou contre-indication à la cardioversion)
* contrôle du rythme ventriculaire : b-bloquants ou, si insuffisance cardiaque, digoxine
* si contrôle inadéquat ou intolérance à l'effort: ajouter b-bloquant, sinon substituer un de ces médicaments par vérapamil/diltiazem, voire traitement non pharmacologique (ablation)