SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË
(SDRA ou ARDS)

1. Définition
atteinte pulmonaire à début aigu avec
- PaO2 / FiO2 £200 mmHg (qu'il y ait PEEP ou non)
- infiltrats pulmonaires bilatéraux à la radiographie de thorax
- P cap. pulm. £ 18 mmHg (si mesurée) ou absence d'évidence clinique d'hypertension de l'oreillette gauche
Sont donc exclus de l'ARDS l'insuffisance cardiaque gauche (oedème pulmonaire hémodynamique) et la décompensation aiguë de maladies pulmonaires chroniques (ex. BPCO)

2. Principales étiologies à envisager
a) lésions directes du poumon :
- aspiration pulmonaire (fausse déglutition)
- infections pulmonaires diffuses : Pneumocystis carinii, CMV,... (cf pneumopathies interstitielles diffuses)
- cancer : lymphangite pulmonaire, leucostase
- pneumopathie de lyse
- hémorragie alvéolaire diffuse
- cytostatiques : bléomycine, BCNU, busulfan, MTX, CPA, MMC, AraC haute dose, MTX it
- BRM : IL-2, syndrome de l'acide rétinoïque
- radiothérapie (TBI)
- GVHD
- cyclosporine A
b) lésions indirectes du poumon
- sepsis
- transfusions (leuco-agglutinines)

3. Traitement

A. Traitement de la cause sous-jacente
= antibiotiques, corticoïdes,...

B. Ventilation artificielle : hypercapnie permissive
- envisager VNI avant l'intubation chez l'immunodéprimé avec AI (8 à 15 cm H₂O ) + PEP (5 à 10 cm H₂O)
- objectif : ne pas dépasser une pression de plateau de 30 cm H₂O
- mode ventilation :
* PEEP 5 à 10 cm H₂O (niveau optimal controversé) ; > 10 si aspect de poumons blancs à la RX; rester < 20 cm H₂O
* volume contrôlé (permet de mieux évaluer Pplat) avec VT de 5 à 10 ml/kg (pause téléinspiratoire de 0,2 à 0,5 sec) ou pression contrôlée (avec rapport I/E entre 1 et 2)
- FiO₂ : pour maintenir SaO2 > ou = 88%, tout en restant < 96 %
- PaCO₂ par montée progressive (10 mmHg/h) jusqu'à 80 mmHg (parfois 100 dans l'ARDS très sévère)
! alcalose de reventilation et collapsus lors de l' amélioration !
- pH artériel : le maintenir ³ 7,15 (sinon perfusion lente de bicarbonate)
- sédation (midazolan + morphine, voire curarisation si elle permet d’obtenir une Pplat < 30) en vue de bloquer l'accroissement de la commande ventilatoire liée à l'hypercapnie
- limiter FR à 20-25/min
- limiter V_T spontanés ou excessifs (risque d'autoPEEP)
- risque de dérecrutement (et donc désaturation) lors des aspirations trachéales
- tout changement des conditions du respirateur doit entraîner un contrôle de gazométrie endéans les 15 minutes
- suivi : monitoring Pplateau, RX thorax, échographie pulmonaire (ponction épanchements pleuraux), cathéter artériel, échocardiographie (dépister coeur pulmonaire aigu)

C. Maintien d'un état circulatoire correct : expanseurs, inotropes (dobutamine), dopamine

D. Réduction de la consommation d'oxygène : antipyrétiques, sédatifs

4. Remarques
I. L'existence de troubles cérébraux (hémorragies, lésion expansive, HTIC, AVC) est une contre-indication à l'hypercapnie permissive
II. Au stade tardif (après 3 à 8 jours), en cas de réaction inflammatoire et fibrosante : corticothérapie à raison de 2 mg/ kg de méthylprednisolone toutes les 6 h pdt 15 jours, suivi, en cas de détubation, d'une diminution progressive sur plusieurs semaines