HEMO(DIA)FILTRATION


Définitions

- SCUF : ultrafiltration continue lente (pas de liquide de dialysat, ni de liquide de réinjection)
- CVVH : hémofiltration veino-veineuse continue (liquide de réinjection)
- CVVHD : hémodialyse veino-veineuse continue (liquide de dialysat)
- CVVHDF : hémodiafiltration veino-veineuse continue (liquide de dialysat et liquide de réinjection)

Voie d’accès

voie veineuse fémorale à l’aide d’un cathéter coaxial double lumière (référence Hospal : VVH1325; 13Fr x 20 cm)

Matériel

- moniteur d’hémofiltration continue Prismaflex (Hospal)
- kit pour Prismaflex M150 ST
- poche de recueil avec raccord de drainage (référence 09 CMC 431)

Liquides

- liquide de réinjection (substitution) = liquide de dialysat, à suppléer éventuellement en KCl : Hemosol BO
R : poche de 5 litres ( à reconstituer extemporanément) contenant : Na 140 mEq/l, Cl 109,5 mEq/l, Ca 1,75 mmol/l, Mg 0,5 mmol/l, lactate 3 mmol/l, HCO3 33 mEq/l
- solution héparinée en NaCl 0,9 % : à 1000 U/ml dans une seringue de 20 ml
- un litre de NaCl 0,9 % avec 5000 U d’héparine pour l’amorçage (priming)

Installation et amorçage

-ouvrir l’interrupteur
-calibrage automatique
-éliminer les données du patient précédent, c’est-à-dire sélectionner "nouveau patient" ("même patient" si après une pause)
-choisir la thérapie : toujours CVVHDF pour l’amorçage (choisir CVVH si on veut un % de pré- vs postdilution mais dialyse alors impossible)
-mettre en place la cassette contenant l’hémofiltre prêt à l’emploi en suivant les instructions de l’écran (NB : tous les clamps sont ouverts dans le set) sur le porte-cassette bien mis en bout de course au préalable
-connecter la ligne de réchauffage à la cassette
-brancher le liquide d'amorçage sur la ligne en Y du liquide effluent et de l'accès prépompe sang
-brancher le liquide de réinjection, le liquide de dialysat éventuel et la poche de recueil de l’ultrafiltrat sur leurs balances respectives
-brancher la seringue héparinée
-lancer l’amorçage (1l NaCl 0,9% avec 5000 U d'héparine à faire suivre, si on n'héparinise pas, d'un litre de NaCl 0,9% sans héparine) qui va se faire dans le sens du circuit sanguin et durera 4 minutes, que l’on prolongera par un test d'amorçage d'un durée de 6 minutes
-vérifier l'absence d'air principalement sur la ligne de retour veineux à partir du piège à bulles (dont le niveau doit être vérifié)

Réglages des débits

attention :
peson jaune = effluent
peson blanc = citrate ou solution de prédilution (mode dialyse)
peson vert = dialysat ou deuxième réinjection
peson violet = première réinjection

- anticoagulant : en continu à raison de 500 U d’héparine par heure (soit 0,5 ml/h d’une solution à 1000 U/ml) à adapter à l’aPTT (objectif = x 2 aPTT de base) à prélever sur la prise d’échantillon de la ligne artérielle avant le filtre
- débit sanguin : 140 (max théorique : 400; en pratique ne pas dépasser 200) ml/min initialement, à adapter pour maintenir le rapport débits ultrafiltration/sang entre 15 et 25%
- pourcentage pré vs post dilution si mode CVVHF (si mode dialyse : prédilution = 0 ou 100 %)
- prélèvement de liquide (correspondant à la perte de poids voulue) en ml/h
- solution de réinjection : en ml/h (35 à 45 ml/kg/h : minimum de 1000 ml/h à un maximum de 8000 ml/h)
- solution prépompe sang : peut servir à faire de la prédilution variable en mode dialyse
- dialysat : 0 ou un minimum de 500 ml/h avec un maximum de 2500 ml/h (en pratique 1000 ml/h)
- l’écran affiche le rapport des débits ultrafiltration/sang qui doit rester entre 15 et 25 %.
- réchauffeur : 37°C (éventuellement 39 ou 41 °C si patient hypotherme), à allumer lorsque le patient est branché

Mise en marche

- clamper les lignes non utilisées
- brancher la ligne artérielle du set sur la ligne rouge du cathéter
- brancher la ligne veineuse du set sur la ligne bleue du cathéter
- déclamper le cathéter

Surveillance des pressions

- pression d’entrée (limites usuelles : - 50/ + 150 mmHg) : doit être négative (aspiration)
* max - 250 mm Hg
* proche de 0 si débit faible
* si de + en + négative (signalé par une alarme rouge) : début coagulation cathéter (à rincer avec NaCl 0,9 % et éventuellement héparine)
- pression de sortie (limites usuelles : + 50/ + 150 mmHg): doit être positive (restitution)
* max + 350 mm Hg
* si de + en + positive (signalé par une alarme rouge) : début coagulation cathéter (à rincer de la même manière)
- pressions filtre (limites usuelles : + 100/ + 250 mmHg) et effluent (limites usuelles : - 150/ > +50 mmHg): leur évolution relative (si de plus en plus positive) permet de diagnostiquer la coagulation du filtre (signalé par alarme rouge)
- vérifier et remettre à zéro le niveau de la chambre de dégazage

Situation

- l’écran affiche en permanence la situation actuelle avec possibilité d’historique sur les heures précédentes (jusqu’à 24 heures):
* débits
* données entrées/sorties (bilan) sur l’heure en cours
* pression
- un autotest se fait toutes les 2 h pendant 6 minutes
- possibilité de régler les débits à tout moment

Changement de poches et de liquides

- toujours ouvrir la balance quand on change un sac
- la machine prévient à l’avance, par une alarme orange, la nécessité de changement (rouge si les poches sont vides)
- la machine se met automatiquement en arrêt quand on clampe pour le changement

Arrêt du traitement

- touche fin de traitement
- connecter sur la ligne artérielle 1 l NaCl 0,9 % puis restituer le sang en appuyant continuellement sur la touche restitution du sang jusqu’à clarification (NB : le circuit contient ± 150 ml de sang + 50 ml dans la ligne de réchauffement)
- débrancher le patient en clampant toutes les lignes du set
- retrait en suivant les instructions de l’écran
- mode arrêt : permet une recirculation après un arrêt de max deux heures (il faut restituer le sang avant le débranchement du patient et refaire un amorçage avant la reconnexion)

Indications

- rétention hydrique massive
- insuffisance rénale aiguë
- hyperkaliémie majeure
- à valider: choc septique (élimination cytokines)

Avantages sur l’hémodialyse conventionnelle

- mode continu à plus faible débit sanguin permettant une bonne tolérance hémodynamique
- simplicité technique notamment en terme de nursing

Prédilution versus postdilution

Le liquide de restitution peut se réinjecter:
- en aval du filtre (postdilution) : permet des clairances importantes mais nécessite une bonne héparinisation
- en amont du filtre (prédilution) : clairances moindres (à compenser éventuellement par une augmentation du débit sanguin) mais héparinisation moins nécessaire (avantage en cas de thrombopénie et de troubles de coagulation)
Avec Prismaflex, il est possible de combiner en mode hémofiltration pré et post dilution. De plus avec le set 150ST, l'héparine peut être lors de l'amorçage fixée sur le filtre, permettant de se passer d'une anticoagulation par héparine iv chez le patient à risque de saignement.

CVVH versus CVVHDF

- CVVH : élimination des petites molécules par convection (ultrafiltration) et adsorption des moyennes molécules (cytokines) sur filtre ® en pratique : traitement d’entretien
- CVVHDF : idem + élimination des petites molécules (urée, créatinine,...) par diffusion ® en pratique : traitement d’attaque

Surveillance du patient

une évaluation des entrées, sorties, pressions est à faire à intervalle régulier (fréquence à déterminer selon l’état du patient) de même que des dosages d’urée, créatinine, ionogramme, glycémie, protéines, Hb, plaquettes, aPTT (à réaliser au minimum toutes les 8 heures)