ETAT DE MAL EPILEPTIQUE
Définition
l'EEG a un rôle indicateur
- EDME convulsif : dès la constatation de crises continues au-delà de 5 à 10 minutesou de crises successives pendant 30 minutes sans reprise de conscience
- Syndrome de menace : crises convulsives en série avec reprise de conscience intercritique
- EDME non convulsif : diagnostic difficile, souvent confusion persistante, s’aider de l’EEG (fondamental)
- EDME larvé : à distinguer de trois états par l'EEG :
1) Encéphalopathie postanoxique (myoclonies prédominant à la face, paupières, diaphragmes, tronc)
2) Encéphalopathies métaboliques et toxiques (myoclonies)
3) EDME non convulsif
Enquête étiologique
- chez l’épileptique connu :
* sevrage ou sous-dosage en antiépileptiques
* infection intercurrente
* intoxication ou sevrage éthylique
* médicaments à risque convulsivant
* privation de sommeil
- en l’absence d’antécédent d’épilepsie:
* maladies systémiques :
° troubles métaboliques (hyponatrémie, hypernatrémie, hypoglycémie, hyperglycémie, hypocalcémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique)
° intoxications et sevrage
° anoxie cérébrale
* affections cérébrales:
° vasculaires (HSD, Hh, embolie)
° tumorales (métastases)
° infectieuses
Conséquences
- cérébrale : mort neuronale, source de séquelles permanentes
- systémiques:
* hyperthermie
* hypoxémie, hyperlactatémie, acidose
* hyperglycémie
* hyperkaliémie, rhabdomyolyse
* HTA puis hypotension artérielle
* insuffisance cardiaque aiguë, arythmies cardiaques
Attitude thérapeutique
1. Recueil (par écrit) de l’(hétéro)anamnèse et de l’examen clinique
2. Mesures générales :
- libération des voies aériennes (pas d'intubation systématique)
- oxygénothérapie
- 2 voies d'abord veineux (glucosé 5 % et NaCl 0,9 %)
- exclure hypoglycémie
- dépister et traiter l'hyponatrémie
- alcoolisme : 100 mg thiamine (vit B1)
- prélèvements usuels : glycémie, iono, Ca, P, gazométrie, bilirubine, CPK, urée, créat,...
3. Mesures spécifiques :
1er temps : benzodiazépines :
voie d'accès veineuse différente de celle du DPH
= clonazépam (RivotrilR) 1 mg en 3 min ( à répéter après 10 min.) ou, à défaut, diazépam (ValiumR) 2 mg/min (DT 20 mg)
+
soit phénytoïne : 50 mg/min (DT 30 mg/kg)
soit phénobarbital: 50 mg/min (DT max 20 mg/kg) si contre-indication à phénytoïne (pathologie cardiaque)
soit valproate (DépakineR): 25 mg/kg puis 1 à 4 mg/kg/h selon taux sériques
2ème temps (20 à 30 min) : si crise persiste
- anesthésie barbiturique : sous ventilation artificielle au pentobarbital (PentothalR : 5 mg/kg i.v. puis 0,25 à 1 mg/kg/h pendant 4 h)
- alternatives : midazolam (DormicumR: 0,2 mg/kg puis 1 à 10 mg/kg),
profofol (DiprivanR), clométhiazole (DistraneurineR)
4. Traitements associés :
- corticothérapie : dexamethasone 4 x 4 mg (oedème d'origine tumorale)
- en cas de porphyrie : uniquement clonazepam ou hydrate de chloral
