Les complications neurologiques

 Les complications neurologiques liées au cancer sont nombreuses et variées. Elles peuvent donner des signes neurologiques localisés ou un tableau diffus appelé souvent encéphalopathie avec un syndrome confusionnel (1;2). Nous décrivons dans ce chapitre quelques complications particulièrement fréquentes ou caractéristiques des affections néoplasiques. Notons que la compression médullaire a été abordée dans les syndromes obstructifs tumoraux (chapitre 6).

1. La méningite carcinomateuse
De diagnostic souvent difficile, la méningite carcinomateuse (3;4) nécessite une prise en charge thérapeutique rapide afin d’éviter des séquelles neurologiques irréversibles. Les signes méningés sont exceptionnels. Les tableaux cliniques évocateurs sont des signes d’atteinte diffuse et non systématisée du système nerveux périphérique, des troubles de la conscience ou neuropsychiatriques, un syndrome de la queue de cheval ou des douleurs radiculaires et des céphalées. Le diagnostic se fera par analyse du liquide céphalorachidien (hypoglycorachie, hyperprotéinorachie, présence de cellules néoplasiques) (5) et par imagerie par résonance magnétique montrant une infiltration méningée. Le traitement consistera en une chimiothérapie intrathécale (méthotrexate) éventuellement associée à l’irradiation des zones symptomatiques.

2. Les encéphalopathies
Les encéphalopathies se manifesteront par de la confusion mentale et des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma. Les causes sont multiples (6;7).
Les encéphalopathies métaboliques peuvent résulter d’une défaillance organique (insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, surrénalienne, thyroïdienne, …), assez rare chez le cancéreux, ou d’un trouble ionique (hyponatrémie, hypercalcémie) ou glycémique (hypoglycémie), plus fréquents. Des causes toxiques doivent également être recherchées : radiothérapie cérébrale, chimiothérapie (8) (ifosfamide, 5-fluorouracile, cisplatine, corticostéroïdes, méthotrexate, cytosine arabinoside), immunosuppresseurs (cyclosporine) (9) et morphiniques. L’encéphalopathie sur ifosfamide est fréquente et peut se traiter, dans les cas graves, par du bleu de méthylène (10).
Les infections du système nerveux central ne sont pas fréquentes. Il faudra penser (11) cependant, surtout en cas de fièvre avec éventuellement des signes focaux, à la méningoencéphalite à Listeria monocytogenes, à la méningite à crytocoque, à l’aspergillose cérébrale, à la toxoplasmose cérébrale, à la leucoencéphlalite multifocale progressive (généralement au papovirus JC).
Les causes hématologiques s’accompagneront souvent de signes focaux transitoires : syndrome de leucostase, syndrome d’hyperviscosité sanguine, anémie microangiopathique, endocardite marastique. Des thromboses avec infarctus ou des hémorragies cérébrales sont aussi fréquentes mais le tableau neurologique local sera alors souvent prédominant.
Enfin, il ne faudra pas oublier les syndromes neurologiques paranéoplasiques (12-15), souvent associés à la présence d’autoanticorps comme les anticorps anti-Hu (16). L’encéphalomyéloneuropathie subaiguë (aussi appelée polioencéphalomyélite) a été décrite sous divers tableaux cliniques : encéphalite limbique de Corsellis, rhombencéphalite paranéoplasique, dégénérescence cérébelleuse, myélopathie subaiguë et neuropathie sensitive de Denny-Brown. Débutant souvent par un tableau anxiodépressif, l’encéphalite limbique peut rapidement évoluer vers un syndrome confusionnel ou des crises convulsives.

3. Les convulsions
Elles peuvent être d’étiologies très variées dont celles causant les encéphalopathies mais sont souvent dues à l’infiltration métastatique du système nerveux central. Leur abord ne sera guère différent de celui du patient non cancéreux mais, en cas de métastases, l’administration de corticoïdes sera un des éléments clés pour le contrôle de la crise épileptique.

4. Hypertension intracrânienne et engagement cérébral
Il s’agit d’une complication redoutable des métastases cérébrales. L’hypertension intracrânienne se manifestera par des céphalées, des vomissements (en jet), des troubles visuels ou des troubles du comportement. L’évolution se fera vers l’obnubilation et le coma avec engagement temporal, central ou amygdalien selon la localisation des lésions. Le diagnostic sera éventuellement confirmé par imagerie cérébrale, les principales autres causes à éliminer en cas de doute étant les infections du SNC, les hématomes, l’encéphalopathie hypertensive, la pseudotumor cerebri en cas d’intoxication (AraC) ou la thrombophlébite cérébrale. Le traitement reposera sur les diurétiques (mannitol, furosémide), les corticoïdes, l’hyperventilation et l’abord chirurgical.

Références
(1) Cascino TL. Neurologic complications of systemic cancer. Med Clin North Am 1993 January;77(1):265-78.
(2) Quinn JA, DeAngelis LM. Neurologic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000 June;27(3):311-21.
(3) Sculier JP. Treatment of meningeal carcinomatosis. Cancer Treat Rev 1985 June;12(2):95-104.
(4) Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. J Clin Oncol 2005 May 20;23(15):3605-13.
(5) Glantz MJ, Cole BF, Glantz LK et al. Cerebrospinal fluid cytology in patients with cancer: minimizing false-negative results. Cancer 1998 February 15;82(4):733-9.
(6) Reich MG, Razavi D. Les syndromes confusionnels en cancérologie. Bull Cancer 1996 February;83(2):115-28.
(7) Tuma R, DeAngelis LM. Altered mental status in patients with cancer. Arch Neurol 2000 December;57(12):1727-31.
(8) Tuxen MK, Hansen SW. Neurotoxicity secondary to antineoplastic drugs. Cancer Treat Rev 1994 April;20(2):191-214.
(9) Gijtenbeek JM, van den Bent MJ, Vecht CJ. Cyclosporine neurotoxicity: a review. J Neurol 1999 May;246(5):339-46.
(10) Pelgrims J, De Vos F, Van den BJ et al. Methylene blue in the treatment and prevention of ifosfamide-induced encephalopathy: report of 12 cases and a review of the literature. Br J Cancer 2000 January;82(2):291-4.
(11) Carpentier AF, Bernard L, Poisson M, Delattre JY. Infections du système nerveux central chez les patients atteints d'une hémopathie maligne. Rev Neurol (Paris) 1996 October;152(10):587-601.
(12) Bauer J, Kuntzer T, Leyvraz S. Paraneoplastic neurologic syndromes. Ann Oncol 1995 March;6(3):291-6.
(13) Zenone T. Autoimmunité et cancer: les syndromes neurologiques paranéoplasiques associés au cancer à petites cellules. Bull Cancer 1992;79(9):837-53.
(14) Dalmau JO, Posner JB. Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin Oncol 1997 June;24(3):318-28.
(15) Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. N Engl J Med 2003 October 16;349(16):1543-54.
(16) Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, Posner JB. Anti-Hu--associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. A clinical study of 71 patients. Medicine (Baltimore) 1992 March;71(2):59-72.