Les complications hématologiques

Les complications hématologiques

Les complications hématologiques

Si les principales complications hématologiques relèvent en oncologie de l’aplasie médullaire (cf chapitre 4) et des thromboses (cf chapitre 8), il existe cependant d’autres problèmes liés aux éléments circulants ou à des anomalies de la coagulation.

1. Syndrome d’hyperviscosité
Il peut être dû à une augmentation du nombre d’éléments figurés (polycythémies, leucostase, thrombocythémie) ou des composants plasmatiques (myélome multiple à IgG ou à IgA, macroglobulinémie de Waldenström, cryoglobulinémie, dysfibrinogénémie) du sang (1). Pour les syndromes d’hyperviscosité plasmatique, les symptômes apparaîtront à partir d’une viscosité sérique > 4 par rapport à l‘eau : diathèse hémorragique, rétinopathie avec hémorragie et œdème papillaire, encéphalopathie, hypervolémie, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, ischémie distale. Le traitement reposera sur les plasmaphérèses et le contrôle de l’affection sous-jacente.

2. Syndrome de leucostase
Il se rencontre en cas de forte hyperleucocytose (> 100.000/mm3), le plus souvent dans le contexte d’une leucémie hyperleucocytaire mais parfois lors de certains traitements (administrations de facteurs de croissance, syndrome de l’acide rétinoïque, prise d’une greffe de moelle osseuse) ou de syndromes paranéoplasiques. Le tableau clinique (2;3) associera détresse respiratoire (évoluant vers le SDRA) et encéphalopathie (céphalées, confusion, bradypsychie, somnolence, troubles de la conscience). Le traitement (4) sera basé d’une part sur des leukophérèses à réaliser en urgence et d’autre part sur une chimiothérapie antileucémique à instaurer très rapidement avec prévention de la lyse tumorale ou une corticothérapie selon l’étiologie.

3. Les anémies hémolytiques
Chez le cancéreux, il faudra envisager une anémie hémolytique (5) en cas d’ictère, d’anémie, de signes biologiques d’hémolyse (¬ bilirubinémie indirecte,  haptoglobinémie, ¬ LDH). Les principales causes sont décrites dans le tableau ci-dessous. Il faut savoir que le tableau clinique peut prendre un décours dramatique dans certains cas et que chez le cancéreux, l’hémolyse peut être une des composantes de l’anémie avec infiltration médullaire, l’inflammation chronique, l’aplasie thérapeutique et les hémorragies, ce qui peut ne pas donner un tableau typique. La cause la plus fréquente est l’anémie microangiopathique (MAT) qui peut donner un syndrome hémolyse-urémie (cf chapitre 10) et dont on obtient le diagnostic par la recherche de schistocytes.

Tableau : les types d’anémie hémolytique chez le cancéreux

Catégories	Mécanisme	Types de tumeur	facteurs favorisants	traitement de choix
1. Mécanique	anémie microangiopathique (schistocytes)	toutes	mitomycine C greffe de moelle	plasmaphérèse
2. Enzymopathies	sélection clonale	syndromes myélodysplasiques LAM	-	-
3. Hémoglobinopathies	sélection clonale	syndromes myélodysplasiques syndromes myéloprolifératifs	-	-
4. Hémophagocytose (ex histiocytose maligne)	phagocytose des cellules hématologiques par des phagocytes bénins ou par les cellules tumorales (hystiocytaires ou non) ® fièvre, pancytopénie, hépatosplénomégalie, adénopathies	toutes	-	celui du cancer
5. Immune	par auto AC (Coombs direct et indirect) a) agglutinines chaudes b) agglutinines froides	LLC, lymphomes, leucémies, carcinomes lymphomes, carcinomes, Waldenström	- froid (extrémités)	stéroïdes éviter exposition au froid
6. Chimiothérapie	1. anémie microangiopathique 2. adsorption de complexes immuns 3. dysrégulation immunitaire 4. atteinte membrane GR (stomatocytose)	- - - -	MMC, CDDP, VBL, BLM, melphalan, chlorambucil, gemcitabine fludarabine, interféron AraC, 6thioguanine, VBL	plasmaphérèse
7. greffe de moelle	1. anémie microangiopathique 2. incompatibilité ABO	- -	GVH, CspA, RT rénale, chimio intensive, cancer donneur incompatible	plasmaphérèse échanges plasmatiques
8. Hypersplénisme	splénomégalie par infiltration tumorale, myélopoïèse extramédullaire, myélofibrose, congestion, infection, inflammation (pancytopénie)	-	-	splénectomie (ou RTsplénique palliative)

4. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
Appelée aussi syndrome de défibrination, la CIVD est un syndrome biologique caractérisé par la présence d’une thrombopénie, d’une chute du taux de fibrinogène et des facteurs II, VII, V et X, d’une altération des tests globaux de la coagulation (¬ TTP, ¬ PTT, ¬ TT), de D-dimères et de schistocytes (anémie hémolytique). Dans les formes chroniques, propres au cancer, le tableau biologique sera beaucoup plus discret avec hyperfibrinogénémie et hyperplaquettose. Cliniquement, le patient sera asymptomatique ou présentera des thromboses, donnant dans certains cas, un syndrome de Trousseau. Dans les formes aiguës, que l’on peut voir dans certains cancers mais également lors de complications comme une infection, en état de choc ou une hémolyse intravasculaire, le tableau clinique associera manifestations hémorragiques et manifestations thrombotiques (6-9). On distingue la CIVD biologique (asymptomatique), la CIVD clinique (thromboses et/ou hémorragies) et la CIVD compliquée (avec menace vitale). Pratiquement, il conviendra d’une part d’identifier et traiter l’affection de base et d’autre part de corriger les anomalies hémostatiques soit par traitement substitutif (plaquettes, plasma frais congelé) en cas de syndrome hémorragique, soit par traitement anticoagulant (héparine) en cas de thrombose.

Références
(1) Kwaan HC, Bongu A. The hyperviscosity syndromes. Semin Thromb Hemost 1999;25(2):199-208.
(2) Rowe JM, Lichtman MA. Hyperleukocytosis and leukostasis: common features of childhood chronic myelogenous leukemia. Blood 1984 May;63(5):1230-4.
(3) van Buchem MA, te VJ, Willemze R, Spaander PJ. Leucostasis, an underestimated cause of death in leukaemia. Blut 1988 January;56(1):39-44.
(4) Ablin AR. Supportive care for children with cancer. Guidelines of the Childrens Cancer Study Group. Managing the problem of hyperleukocytosis in acute leukemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1984;6(3):287-90.
(5) Diehl LF, Bolan CD, Weiss RB. Hemolytic anemia and cancer. Cancer Treat Rev 1996 January;22(1):33-73.
(6) Bick RL. Coagulation abnormalities in malignancy: a review. Semin Thromb Hemost 1992;18(4):353-72.
(7) Goad KE, Gralnick HR. Coagulation disorders in cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996 April;10(2):457-84.
(8) Green KB, Silverstein RL. Hypercoagulability in cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996 April;10(2):499-530.
(9) Colman RW, Rubin RN. Disseminated intravascular coagulation due to malignancy. Semin Oncol 1990 April;17(2):172-86.