1. Cystite hémorragique
Il s’agit d’une complication potentiellement très grave (1) qui peut être causée par le traitement ou par une infection virale. La cystite hémorragique se manifeste par une hématurie, des cystalgies, un caillotage vésical avec rétention urinaire et éventuellement insuffisance rénale, un choc hémorragique. Si elle peut se rencontrer lors d’une banale cystite bactérienne, cette complication se verra principalement après l’administration des agents alkylants cyclophosphamide et ifosfamide (2) dont l’un des catabolites, l’acroléine, est toxique pour l’urothélium ou dans le contexte d’une greffe de moelle osseuse lors d’infections virales à adénovirus (3) ou à polyomavirus BK (4).
En cas de chimiothérapie urotoxique au cyclophosphamide ou à l’ifosfamide, on administrera du mesna (UromitexanR) qui neutralisera les catabolites en cause . La dose est de 100 à 160% la dose d’agent chimiothérapique, à fractionner ou à administrer en perfusion continue sur 24 heures.
La cystite hémorragique se traitera par lavages vésicaux, diurèse forcée et cautérisation par voie cystoscopique. Les éventuels troubles de coagulation comme la thrombopénie devront être corrigés. La ribavirine a été proposée pour les cystites à adénovirus (5). En dernier recours, la cystectomie devra être envisagée.
2. Uropathie obstructive
Encore appelée postrénale ou mécanique, l’insuffisance rénale obstructive résulte d’un obstacle mécanique partiel ou complet siégeant sur les voies urinaires (1). Elle constitue la première cause d’insuffisance rénale à éliminer chez le patient cancéreux. Les néoplasies à l’origine du syndrome compressif sont les lymphomes, les cancers naissant dans le pelvis et les métastases rétropéritonéales, notamment dues au cancer du sein (6). Le diagnostic différentiel devra se faire avec des causes bénignes comme une fibrose rétropéritonéale, une lithiase urinaire, une obstruction fongique ou par caillots, une maladie bénigne de la prostate.
Le tableau clinique, souvent longtemps asymptomatique, associera insuffisance rénale, oligoanurie (voire anurie complète) et dilatation (urétérohydronéphrose) des voies urinaires qui peut être absente (7). Le diagnostic sera confirmé ou posé par une échographie.
Le traitement visera à lever l’obstacle dans un premier temps : sonde vésicale ou cathéter suspubien si obstacle bas et sonde endo-urétérale en double J ou néphrostomie percutanée si obstruction haute. Le traitement étiologique (chimiothérapie, radiothérapie, …) sera réalisé dans un second temps. Un syndrome de levée d’obstacle avec reprise brutale de la diurèse et polyurie par diurèse osmotique peut se manifester lors de la dérivation urinaire.
3. Insuffisance rénale aiguë
Les causes peuvent être postrénales (cf. supra), fonctionnelles (avec les mêmes étiologies que chez le patient non cancéreux) ou organiques (cf. tableau d’après Fer (8)). Nous verrons essentiellement les formes d’insuffisance rénale parenchymateuse spécifiquement rencontrées chez le patient porteur d’une affection néoplasique.
Tableau : Causes d’insuffisance rénale chez le patient cancéreux
Glomérulopathies
glomérulonéphrites paranéoplasiques (avec ou sans syndrome néphrotique) : extra-membraneuse, à lésions glomérulaires minimes, extra-capillaire, membrano-proliférative de type I, à Ig A.
glomérulopathies des dysglobulinémies : amyloïdose, syndrome de Rendall (myélome), cryoglobulinémie, maladie de Waldenströn
a. Insuffisance rénale aiguë d’origine tumorale
L’infiltration néoplasique des deux reins peut entraîner une insuffisance rénale. Très rare, elle se voit surtout dans les leucémies et lymphomes (9). Elle est tout-à-fait exceptionnelle dans les tumeurs solides (10).
Les cancers peuvent aussi être de façon indirecte la cause de glomérulopathies (cf. tableau) soit paranéoplasique, soit par sécrétions de substances toxiques (lysozyme) ou à l’origine de dépôts (amyloïdose, dysglobulinémies).
b. Syndromes de précipitations intratubulaires
Des précipitations intratubulaires peuvent donner un tableau de néphropathie obstructive intrarénale qui est assez typique des complications du cancer. Il peut s’agir de cristaux d’acide urique ou de phosphate de calcium dans le syndrome de lyse tumorale, de paraprotéines dans le myélome multiple et les dysglobulinémies paranéoplasiques, de phosphate de calcium dans l’hypercalcémie ou de méthotrexate lors de traitements par hautes doses de ce médicament.
c. Toxicités médicamenteuses
La chimiothérapie peut être, par sa toxicité, cause d’insuffisance rénale (11). Le principal concerné est le cisplatine dont la toxicité limitante est rénale (12;13). Il peut causer non seulement une insuffisance rénale qui tendra à être chronique mais également une néphropathie à perte de sels par atteinte tubulaire (14). Les autres médicaments concernés sont les nitrosourées, l’ifosfamide (15;16), la mitomycine C, le méthotrexate, l’interleukine 2 (17) et les interférons. En cas d’insuffisance rénale préexistante, il conviendra d’adapter les doses de cytotoxiques (18-20).
D’autres médicaments comme les antibiotiques ou les produits de contrastes iodés peuvent être à l’origine de néphrotoxicité. Ils peuvent potentialiser la toxicité rénale de la chimiothérapie, notamment du cisplatine.
4. Syndrome hémolyse-urémie
Une microangiopathie peut entraîner chez le cancéreux un syndrome hémolyse-urémie, aussi appelée purpura thrombotique thrombocytopénique ou anémie hémolytique microangiopathique (21). Le tableau clinique est fort variable : hypertension artérielle, ictère hémolytique, CIVD, insuffisance rénale, tableau neurologique d’AIT à répétition, insuffisance respiratoire par embolies pulmonaires ou œdème lésionnel ou endocardite marastique avec embols systémiques (22). Le diagnostic se posera par les tests biologiques : signes d’hémolyse (notamment haptoglobulinémie basse), signes de CIVD, présence de schistocytes, insuffisance rénale.
Les causes peuvent être l’affection néoplasique elle-même (23) ou le traitement. Certains agents cytotoxiques sont associés à ce syndrome, principalement la mitomycine (24;25), le cisplatine (26), le carboplatine et la gemcitabine (27;28). Il s’agit également d’une complication fréquente des greffes de moelles osseuses, notamment allogéniques (29;30). Les facteurs prédisposants sont l’association cyclosporine-méthylprednisolone, l’irradiation des reins, l’intensité de la chimiothérapie.
Les possibilités thérapeutiques sont assez limitées (31). A part le traitement de soutien (transfusions, épuration extrarénale, …), on a proposé avec peu d’efficacité la plasmaphérèse avec remplacement plasmatique, les corticoïdes, l’immunoabsorption sur protéine A staphylococcique (32), la transfusion de plasma frais congelé.
5. L’épuration extra-rénale
Il existe peu de publications sur ce traitement chez le patient cancéreux. Elle est réputée de mauvais pronostic lorsque le patient doit être également avoir une ventilation mécanique (33;34). Dans une petite série de patients atteints d’hémopathies malignes (35), le taux de succès a été de 45%. Plus récemment, quatre séries ont rapportés des résultats sur de plus grands nombres de patients (32 à 98) avec des taux de mortalité hospitalière allant 51 à 84 % (36-39). Les principaux facteurs pronostiques s’avèrent être le nombre d’insuffisances organiques (36;39) et le délai entre l’admission à l’USI et le début de la dialyse (38;39). Les caractéristiques du cancer sous-jacent ne sont pas un facteur indépendant (36;39), ni le fait d’être attaint d’un cancer (37). La plupart des patients rescapés récupèrent une fonction rénale normale et très peu passent en dialyse chronique (38).
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