Les indications de soins intensifs

1. Les grandes catégories de motifs d’admission

Un patient cancéreux peut être admis dans une unité de réanimation pour un des quatre grands motifs suivants : soins et complications postopératoires après une intervention chirurgicale difficile ou longue; traitement d’une complication médicale grave du cancer ou de sa thérapeutique; administration et surveillance de traitements anticancéreux intensifs, à risque et/ou nouveau; prise en charge d’une nouvelle affection grave non liée à la maladie cancéreuse ou à son traitement (1). Une partie des admissions est donc programmée pour des raisons chirurgicales, comme dans toute unité de soins intensifs, ou médicales, ce qui est plus caractéristique du monde cancérologique (2).

2. La sélection des patients

Il conviendra d’intégrer le motif d’admission à l’USI (par exemple un choc septique) au stade fonctionnel du cancer (par exemple phase curative de la maladie) pour décider de la prise en charge du malade. En effet, si le pronostic immédiat est lié principalement à la complication, le pronostic ultérieur dépendra de l’affection néoplasique et il convient donc de tenir compte des caractéristiques (stade fonctionnel) de celle-ci avant d’admettre le patient. Sinon on risque de se lancer dans l'"acharnement supportif" en traitant complication sur complication.

Le stade fonctionnel peut être facilement apprécié par la classification australienne (3) qui sépare la maladie cancéreuse en cinq grandes périodes selon les traitements anticancéreux spécifiques possibles : la phase du diagnostic; la phase curative où un traitement curatif est mis en route ou a permis de mettre la maladie en rémission complète; la phase de contrôle où le traitement s’il ne permet pas de guérir, offre un contrôle de qualité de la maladie pendant une période plus ou moins prolongée; le stade pivot où les bilans démontrent l’évolution d’un cancer échappant à toute possibilité de traitement antinéoplasique efficace; la phase palliative où le patient bénéficiera de soins symptomatiques, appelés soins palliatifs, visant à assurer son confort. Les soins intensifs ne seront mis en place que dans le cadre des trois premières phases et les soins de soutien dont le patient bénéficiera seront alors appelés "maximaux ou optimaux" (" best supportive care "). Il existe une exception importante à cette règle, à savoir le cas du patient en excellent état général dont le cancer est au-delà de toute possibilité thérapeutique connue et qui se soumet à un traitement expérimental. Dans cette situation, si une complication majeure survient, il conviendra pour des raisons éthiques – il n’est pas licite de laisser mourir ce type de patients de graves effets secondaires imprévus – d’offrir au malade des soins de soutien optimaux dont la ventilation artificielle éventuellement (4).

3. Principes et règles de la prise en charge

3.1 La recouvrance et les soins postopératoires

Les arguments justifiant l’admission d’un patient ayant subi pour son cancer une intervention chirurgicale longue et/ou difficile sont les mêmes que pour les affections non néoplasiques et n’ont donc généralement rien de spécifique. Ce sont la surveillance de l’état cardio-vasculaire et respiratoire (monitoring), la disposition immédiate des techniques de réanimation notamment respiratoire (ventilateurs), la compétence élevée du personnel infirmier apte à identifier précocement toute complication, la possibilité de poursuivre certaines techniques de support vital mises en route au cours de l’opération. Ces raisons justifient un séjour souvent bref (24 heures) après l’intervention chirurgicale pour toute opération compliquée ou ayant porté sur des organes vitaux, par exemple en cas d’exérèse de tumeurs cérébrales ou pulmonaires. Le tableau I résume à titre d’exemple les principales complications des résections pulmonaires (5).

Tableau I: Complications de la chirurgie d’exérèse pulmonaire

3.2 Les complications médicales du cancer et de son traitement

Les complications présentées par le patient cancéreux ont des caractéristiques propres (1), à savoir une présentation en fréquence différente par rapport à une population générale (par exemple les troubles coronariens ou les intoxications médicamenteuses volontaires sont relativement peu fréquents mais les troubles métaboliques comme l’hypercalcémie seront loin d’être rares), la survenue de problèmes tout à fait spécifiques (par exemple le syndrome de lyse tumorale) et l’existence d’une affection sévère sous-jacente (le cancer). La prise en charge devra en effet tenir compte du terrain induit par cette dernière rendant le malade plus sensible à certaines complications liées à la présence d’une immunodépression, d’une neutropénie, de troubles hémostatiques, de syndromes paranéoplasiques et d’une inflammation chronique ("imprégnation cytokinique") liée au processus métastatique. Le traitement de la complication devra souvent intégrer les soins intensifs (traitement de soutien), le traitement du cancer sous-jacent qu’il conviendra de combattre pour venir à bout de la complication et les soins supportifs liés à la toxicité du traitement anticancéreux (6). Il faut en effet savoir que celui-ci est souvent accompagné d’effets secondaires beaucoup plus sévères lorsqu’il est administré à des patients en mauvais état général comme le sont les patients de réanimation. Cette approche est cependant réalisable et bénéfique aux patients (7;8).

3.3  Les traitements anticancéreux programmés en réanimation

On peut les classer en 4 grands groupes (9) :

a.      administration à risque en raison de l’état du patient 

Le risque peut être lié à des caractéristiques propres à l’individu ou à la situation. Les problèmes à la source de ce risque peuvent être très variés, prévisibles ou imprévisibles. Il est évident que le patient ne recevra son traitement sous surveillance intensive que si un risque sérieux peur être suspecté. Ce risque prévisible de toxicité aiguë peut être dû à des interactions médicamenteuses ou à des interactions patient - traitement soit en rapport avec l’état général du patient, soit en relation avec des problèmes plus spécifiques de comorbidité ou de réactions antérieures à la thérapeutique.

b.     Administration et surveillance d’une chimiothérapie intensive.

Il s’agit de traitement où la dose est déterminée non par la toxicité limitante hématologique comme dans les chimiothérapies ordinaires mais bien par la toxicité dite extrahématologique qui peut être très variée selon les agents (tableau II).

Tableau II: Toxicité limitante extrahématologique des chimiothérapies intensives

Le méthotrexate à haute dose (10) est un bon exemple. Cet agent est un antimétabolite qui inhibe la dihydrofolate réductase, empêchant une des étapes de la transformation d’acide folique en acide folinique, la forme active de la vitamine. En administrant cette dernière 24h après le méthotrexate, la toxicité extrahématologique (mucosité, dermatite et insuffisance rénale) peut être évitée et l’aplasie médullaire sera modérée. La prescription de l’acide folinique devra être adaptée à la concentration sérique du méthotrexate qui peut s’élever en cas de diminution de son excrétion rénale (par déshydratation, affection rénale sous-jacente ou interférence avec l’aspirine, les sulfamides ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou d’existence d’un troisième espace (ascite, épanchement pleural) entraînant le stockage du médicament avec élimination progressive. Le méthotrexate en concentration élevée peut précipiter dans le néphron et causé une néphrotoxicité accentuant les autres effets secondaires. L’administration du méthotrexate à haute dose devra donc être très méticuleuse, avec hyperhydratation, alcalinisation des urines et adaptation des doses d’acide folinique à la concentration sérique en méthotrexate.

c.      administration d’un nouveau médicament ou traitement de toxicité inconnue.

L’étude des nouveaux agents anticancéreux, à cause de leur importante toxicité et de leurs propriétés carcinogènes, n’est pas éthiquement possible chez le volontaire sain. Ils seront donc administrés lors d’essais appelés de phase I à des cancéreux au-delà de toute possibilité thérapeutique connue malgré leur bon état général et désireux de tenter leur chance par une telle approche. Ethiquement, ces patients devront être réanimés s’ils présentent une toxicité grave. Il peut de plus être souhaitable que l’administration d’une drogue aux effets non connus se fasse dans des conditions optimales de sécurité que l’on ne rencontre en pratique que dans les USI (4).

d.     administration d’un traitement à risque connu de complications graves.

Il s’agit de traitements systématiquement associés à des complications aiguës comme l’interleukine-2 (IL-2) à haute dose (11;12). Ils seront donc de préférence pris en charge par les intensivistes.

L’IL-2, actuellement considérée comme le traitement de première ligne du cancer rénal inopérable, présente une toxicité importante et variée : fièvre; nausées et vomissements, diarrhée; rash, érythrodermie, prurit; troubles de la conscience, coma, désorientation, psychose; rétention hydrique, œdème, gain de poids; hypotension artérielle; insuffisance rénale, oligurie; œdème pulmonaire; insuffisance respiratoire; arythmies cardiaques; troubles coronaires; ictère d’origine hépatique; anémie; thrombopénie et troubles de la coagulation. Ces effets secondaires graves et d’installation rapide lors de l’administration de hautes doses d’IL-2 sont liés en grande partie à l’apparition d’un syndrome de fuite capillaire, avec un état hémodynamiquement semblable à celui du choc septique (13) et pouvant dégénérer en syndrome de défaillance multiviscérale (14). Cette toxicité, réversible à l’arrêt de l’IL-2, impose le suivi du patient en réanimation.

Références

     1.    Sculier JP. Intensive care and oncology. Support Care Cancer. 1995;3:93-105.

     2.    Sculier JP, Markiewicz E. Intensive care in anticancer centres: an international inquiry. Support Care Cancer. 1995;3:130-134.

     3.    Haines IE, Zalcberg J, Buchanan JD. Not-for-resuscitation orders in cancer patients--principles of decision-making. Med J Aust. 1990;153:225-229.

     4.    Chevrolet JC, Jolliet P. An ethical look at intensive care for patients with malignancies. Eur J Cancer. 1991;27:210-212.

     5.    Régnard JF. Suites opératoires de la chirurgie thoracique. Actualités en réanimation et urgences 2001. Paris: Elsevier; 2001:126-137.

     6.    Sculier JP. Toxicités des traitements anticancéreux médicaux et réanimation. In: Dhainaut JF, Perret C, eds. Traité de réanimation médicale. Paris: Flammarion; 1998:493-495.

     7.    Benoit DD, Depuydt PO, Vandewoude KH, et al. Outcome in severely ill patients with hematological malignancies who received intravenous chemotherapy in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2006;32:93-99.

     8.    Darmon M, Thiery G, Ciroldi M, et al. Intensive care in patients with newly diagnosed malignancies and a need for cancer chemotherapy. Crit Care Med. 2005;33:2488-2493.

     9.    Sculier JP. Traitements anti-cancéreux en réanimation. In: Leclercq B, Sculier JP, eds. Réanimation en cancérologie. Paris: Masson; 1993:185-192.

   10.    Ackland SP, Schilsky RL. High-dose methotrexate: a critical reappraisal. J Clin Oncol. 1987;5:2017-2031.

   11.    Siegel JP, Puri RK. Interleukin-2 toxicity. J Clin Oncol. 1991;9:694-704.

   12.    Ravaud A, Negrier S, Lakdja F, et al. Effets secondaires de l'interleukine 2. Bull Cancer. 1991;78:989-1005.

   13.    Diana D, Sculier JP. Haemodynamic effects induced by intravenous administration of high doses of r-Met Hu IL-2 [ala-125] in patients with advanced cancer. Intensive Care Med. 1990;16:167-170.

   14.    Sculier JP, Bron D, Verboven N, et al. Multiple organ failure during interleukin-2 administration and LAK cells infusion. Intensive Care Med. 1988;14:666-667.