Le pronostic du patient cancéreux en réanimation

Le pronostic du patient cancéreux en réanimation a été pendant très longtemps considéré comme très mauvais, rendant discutable leur admission surtout lorsque des métastases existent. Ainsi dans une enquête réalisée aux Etats-Unis fin des années 80 et résumée dans le tableau I (1), les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules ou de SIDA sont plus souvent considérés comme à ne pas réanimer que ceux atteints.

Tableau I : Enquête sur la fréquence de décision de ne pas réanimer (statut " NTBR " ou " DNR ") selon la pathologie et le pronostic (1)

(DNR = do not resuscitate)

1. Les études sur le pronostic

Ces études (2-9) sont résumées dans le tableau II. Leurs résultats doivent évidemment être interprétés dans le contexte précis de leur réalisation et de la pratique médicale dans l’institution hospitalière.

Tableau II : Pronostic du cancéreux admis en unité de soins intensifs

Dans tous ces travaux, les scores de gravité et de défaillances organiques permettent d’approcher, sans permettre un pronostic individuel, la mortalité observée à l’USI ou à l’hôpital. Le score de gravité décrit par les Américains pour une population spécifique de patients atteints de cancer (2) semble le meilleur. Nous avons comparé ce score, appelé ICM pour " ICU Cancer Mortality ", aux scores généraux les plus souvent utilisés (IGS II et Apache II) dans une population de 247 patients atteints d’une complication médicale grave avec une mortalité hospitalière de 34% et montrer que la calibration et la discrimination étaient meilleures que les indices généraux sauf pour la prédiction de la survie chez les survivants (10), ce que confirme une revue systématique de littérature publiée en 2005 (11).

2. Le rôle des paramètres du cancer dans le pronostic

Nos travaux (3) ont permis de montrer que dans une population de patients cancéreux atteints d’une complication médicale grave justifiant une admission à l’USI, le pronostic immédiat en terme de mortalité hospitalière était essentiellement influencé par les perturbations physiopathologiques induites par la complication comme les traduisent les indices de gravité et non par les paramètres liés à l’affection néoplasique sous-jacente. Ce sont cependant ces derniers qui conditionnent la survie après le retour à domicile (Tableau III).

Tableau III : Facteurs pronostiques pour la survie chez le patient cancéreux admis en réanimation pour une complication médicale (3)

NS : non significatif

Ces résultats signifient que les critères d’admission de tels patients à l’USI ne doivent pas être basés sur les caractères du cancer comme l’extension (locorégional ou métastatique), le type (hématologique ou solide) ou la phase du traitement (diagnostique, curative ou contrôle). Ceci n’est évidemment vrai que si les malades sont l’objet de la même pratique que la nôtre, c’est-à-dire que les patients au stade des soins palliatifs ne sont a priori jamais référés à l’USI. Cette remarque est importante car dans certains milieux, aux Etats-Unis par exemple, la décision d’admission sera prise non pas sur base des données objectives de l’affection néoplasique mais sur l’avis des proches ou du clergé, ce qui aboutit à la réanimation inutile de patients au stade terminal et explique en partie les mortalités plus élevées observées. Notre analyse a été confirmée par une série de travaux portant sur le pronostic de diverses populations de patients atteints de cancer admis en soins intensifs (Tableau II).

3. La réanimation d’attente

Des travaux ont évalué, en utilisant les scores de gravité, la probabilité de décéder 72 heures après l’admission (12;13). Les patients qui avaient amélioré leur score à 72 heures voyaient leur chance de survivre augmenter, au contraire de ceux dont le score s’aggravait. Ces observations ont conduit au concept de réanimation d’attente (14). Il s’adresse au patient à qui on désire donner une chance mais sans s’acharner s’il n’y a pas d’amélioration après 72 heures, celle étant évaluée par des scores de gravité comme l’IGS II, le SOFA, l’ODIN, le LODS.

4. Le pronostic de la réanimation cardio-respiratoire

Il a été longtemps considéré que la réanimation cardio-respiratoire (RCR) était un traitement futile chez le patient atteint d’un cancer métastatique. Cette opinion provient d’une compilation de résultats publiés dans la littérature (15) où le taux de succès était faible pour le patient atteint de tout cancer (7/243 ou 3%) et nul en cas de métastases (0/117). Ces résultats ne sont en fait pas vérifiés dans les séries publiées par les équipes de réanimation des hôpitaux cancérologiques (16-19) où les taux de succès de la RCR pour un arrêt survenant lors de l’hospitalisation est de l’ordre de 10%, ce qui correspond aux chiffres habituellement décrits dans les populations générales de patients hospitalisés.

Nous avons étudié (17) les résultats de la RCR dans une série de 49 patients médicaux atteints de cancer. Ils sont résumés dans le tableau IV : le succès ne dépend pas en fait ni du type de tumeur, ni de son extension, ni de son stade fonctionnel mais bien de la cause de l’arrêt cardiaque. En effet, le taux de succès est élevé s’il est directement dû à une toxicité cardio-vasculaire médicamenteuse mais est en pratique nul s’il est la conséquence ultime d’une série de complications comme lors d’un choc septique. En fait les résultats espérés sont identiques à ceux du patient ordinaire : la RCR n’est véritablement efficace que lorsque l’arrêt cardiaque résulte d’un problème aigu comme décrit dans la publication initiale.

Tableau IV : Résultats de la réanimation cardio-respiratoire chez le patient atteint de cancer selon ses caractéristiques (17)

Références

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     3.    Sculier JP, Paesmans M, Markiewicz E, et al. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28:2786-2792.

     4.    Azoulay E, Moreau D, Alberti C, et al. Predictors of short-term mortality in critically ill patients with solid malignancies. Intensive Care Med. 2000;26:1817-1823.

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     9.    Benoit DD, Vandewoude KH, Decruyenaere JM, et al. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematologic malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication. Crit Care Med. 2003;31:104-112.

   10.    Berghmans T, Paesmans M, Sculier JP. Is a specific oncological scoring system better at predicting the prognosis of cancer patients admitted for an acute medical complication in an intensive care unit than general gravity scores? Support Care Cancer. 2004;12:234-239.

   11.    den Boer S, de Keizer NF, de Jonge E. Performance of prognostic models in critically ill cancer patients - a review. Crit Care. 2005;9:R458-R463.

   12.    Groeger JS, Glassman J, Nierman DM, et al. Probability of mortality of critically ill cancer patients at 72 h of intensive care unit (ICU) management. Support Care Cancer. 2003;11:686-695.

   13.    Lamia B, Hellot MF, Girault C, et al. Changes in severity and organ failure scores as prognostic factors in onco-hematological malignancy patients admitted to the ICU
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   14.    Azoulay E, Afessa B. The intensive care support of patients with malignancy: do everything that can be done. Intensive Care Med. 2006;32:3-5.

   15.    Faber-Langendoen K. Resuscitation of patients with metastatic cancer. Is transient benefit still futile? Arch Intern Med. 1991;151:235-239.

   16.    Vitelli CE, Cooper K, Rogatko A, et al. Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer. J Clin Oncol. 1991;9:111-115.

   17.    Sculier JP, Markiewicz E. Cardiopulmonary resuscitation in medical cancer patients: the experience of a medical intensive-care unit of a cancer centre. Support Care Cancer. 1993;1:135-138.

   18.    Varon J, Walsh GL, Marik PE, et al. Should a cancer patient be resuscitated following an in-hospital cardiac arrest? Resuscitation. 1998;36:165-168.

   19.    Ewer MS, Kish SK, Martin CG, et al. Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after cardiopulmonary resuscitation. Cancer. 2001;92:1905-1912.